抑郁症为高复发性疾病,故倡导全程治疗策略。全程治疗具体分三期,第三期又分首发和复发。一、急性期治疗——推荐6~8周。目标是①确定治疗方案;②控制急性期的重度症状,如自杀想法、企图和行为;③改善患者重点关注症状。大多抗抑郁药物在2~4周开始起效,如果治疗4~6周无效,在检视诊断无误后可考虑换用相同机制其他药物或者不同机制的药物。二、恢复期治疗——也称巩固期治疗,推荐4~6个月。目标是①在急性期治疗的基础上微调药物剂量及品种,继续缓解症状,获取预期疗效,即临床痊愈;②观察、防范病情波动,防止复燃。③药物使用上力求达到“最少品种、适宜剂量”,进入维持期。三、维持期治疗——不维持/6~8个月/1年/2~3年/长期维持。单次发作的抑郁症,50%~85%会有第2次发作,因此需要维持期治疗防止复发。维持期结束后,病情稳定,可缓慢减药直至终止治疗;但应该密切检测复发的早期征象,一旦发现有复发的早期征象,应迅速恢复原治疗方案。对于维持治疗的意见目前意见不一。1、WHO早期推荐单次发作、症状轻、间歇期长(≥5年)者,可以不进行维持治疗。2、目前已经达成基本共识,首次发作需维持治疗6~8个月(我国推荐)。3、美国最新指南则推荐维持治疗期延长至1年。4、复燃是在维持期或者终止治疗3个月(另有认为6个月)内症状再现,一旦复燃维持期延长至1年。5、有2次发作,尤其是5年内2次发作,维持治疗2~3年(我国推荐)。6、对于首次发作的以下情形,如青少年发病,伴有精神病症状,症状多且重,自杀风险大,有明显家族遗传史的患者也建议维持治疗2~3年。7、多次复发者主张长期维持治疗。说明:1、参考中华医学会《抑郁障碍防治指南》-07年第一版版,第35、36页的5.2.2 “抗抑郁药物的治疗策略”。2、可能今明年更新后的《抑郁障碍防治指南》就要面世了,哦,就是第二版了。估计一些新成果、新认知会在新版中体现。3、Stefen M Stalh等对于联合用药的新看法是不是能被中国同事认同,有多少能反映在新版指南中也值得观察。
常见误区一:坚持服药症状就能全部消掉,疾病就能痊愈,不需要复诊?事实上:每个患者都接受个性化的治疗,即便不同患者使用的药物种类相同,剂量也可能不同,每一次复诊,医生都会根据你好转的速度和程度调整药物使用剂量或调整药物种类。所以,禁忌患者自行服药,因为坚持自行服药不一定能够让患者痊愈。想要临床痊愈,定期复诊很重要。常见误区二:我第一次到医院明确诊断并给予药物治疗方案了,坚持服药或通过好大夫等平台反馈情况就可以,无需到医院就诊?事实上:互联网医疗平台是近年来新兴起来的医患交流平台,在医生愿意牺牲工作之外的时间的情况下,确实给患者带来方便,但是,互联网医疗平台暂时无法完全取代门诊面诊,在临床工作中,医生需要观察患者的精神面貌。互联网医疗平台能解决一些小问题,如药物不良反应等。常见误区三:吃药会吃傻?不能长期吃药?事实上:心身医学科常用药物不会让人变傻,大家的这个担心是多余的,没有必要。退一万步讲,如果药物真会让人变傻,国家药监局一定会第一时间对药物进行重新定义,不会让他继续在市面上出现。另外,有些患者表现得表情呆板或动作笨拙,这与以下因素有关:有些药物有些镇静作用,同时,有些重型精神疾病本身对高级认知功能也会有影响,上述多种因素让患者病后给人感觉没有那么灵光。而抗焦虑、抑郁等药物则只让患者状态越来越好,一定不会让患者变傻。常见误区四:吃药症状就不波动?事实上:不管是哪类精神疾病,在用药过程中,都是可能出现症状的波动的,尤其是在患者接受治疗的早期。另外,在治疗过程中,总是会有这样那样的事情发生,生活中的一些事情引起情绪波动很正常,只要能够很快调整过来,多半是对事件的正常反应,无需要太担心。因为患者患病后常对自己精神状态变得更加关注,很容易往疾病这块靠,导致患者认为症状波动了。当然,部分患者在坚持服药的情况下,仍可能出现症状的波动。所以,服药期间偶尔出现一些小波动也是正常现象,不需要太紧张,如果症状变化较大或持续时间较长,建议到医院找医师复诊,由医师根据你的情况看是否需要调整药物剂量或药物治疗方案。常见误区五:孩子吃药闭经了,要不能吃?事实上:闭经是抗精神病药物较为常见的副作用之一,与患者体内雌激素、泌乳素水平等变化有关。一般无需特殊处理,必要时,给予中药和性激素治疗。如果长期闭经,可以选择更换对泌乳素影响小的药物。面对药物副作用,及时就医复诊,医师也会综合考虑患者在病情及其身体状况来考虑是否调整药物治疗方案,比如:适当减少抗精神病药物的剂量,鼓励病人多参加体力活动,减少糖和脂肪的摄入量,增加蔬菜和水果等,减少药物副作用对个体的影响。常见误区六:辅助检查结果正常就没有病?事实上:精神障碍与器质性疾病不一样,多为功能性疾病。迄今为止,功能性精神障碍病因与发病机制尚未完全阐述清楚,为排他性诊断,是无法通过检查来确诊的,进行各项检查的目的是帮助排外器质性疾病,以免耽误器质性疾病的治疗。大部分功能性疾病不会要人性命,但是,器质性疾病严重时可能要人命。临床上,躯体形式障碍患者的躯体症状可以涉及全身及各个系统,多表现为各种不适或疼痛,但是,不能发现器质性损害证据。焦虑症患者可感觉心跳加快、胸闷、呼吸不畅、窒息的濒危感、尿频、尿急、性欲减退、月经紊乱、痛经、肌肉紧张、收缩性或挤压性头痛、震颤、抽搐、食欲下降、感觉口干难耐、嘴里无味,会出现恶心呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、便秘等、心慌、心悸、头晕眼花、心跳加快、血压升高、心前区疼痛难耐并且伴有局部压痛感等。抑郁症患者可有头痛、胸痛、背痛、慢性关节痛、肢体痛、胃肠功能紊乱、疲劳、乏力、精力不足、睡眠障碍、食欲改变等。常见误区七:我到底是焦虑了还是抑郁了?事实上:焦虑情绪和抑郁情绪每个人都可能有,贯穿于每个人的日常生活,但是,并不是每个人都会患焦虑症或抑郁症。要诊断为焦虑症或抑郁症还必须满足其他条件。抑郁症是最多伴有焦虑的疾病,当抑郁与焦虑严重程度主次分不清楚时,应先考虑抑郁症的诊断,以防延误抑郁症患者自杀等带来的不良后果。所以,在不同的横断面,同一个患者可能相继被诊断为焦虑症或抑郁症,其实,是不冲突的,也是情有可言的。在治疗上,焦虑症或抑郁症都可以选择抗抑郁药物进行治疗,绝大多数药物都有抗焦虑的作用,而真正抗焦虑药物对焦虑症的改善作用并不是很明显。常见误区八:中药副作用少?事实上:受中国几千年传统思想的影响,大众认为中药是没有副作用的。首先,中药往往都会是由很多种药材组成,所以副作用往往比较隐藏,有的也都是些经验之谈,是从成百上千年的积累中得到的,所以这个问题不能一概而论,一般的只要是药都会有副作用的,只不过是副作用大小的问题了。西药一般是化学药,人们对其研究得比较透彻,治疗作用和副作用也相对清楚,因此,药物副作用说明书上清楚说明。其次,大家必须正确认识中药药物副作用。近几年,因滥服中草药导致肾炎和急性肾功能衰竭的病人日趋增多。专家为此呼吁:必须提高人们对中草药肾毒性的认识。中国中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员刘云海教授研究发现,有近50种中药对肾脏有毒性,可引起急慢性肾脏功能损害和肾脏衰竭。主要为以下三类药物:第一类为植物类中药(雷公藤、草乌、木通、使君子、益母草、苍耳子、苦柬皮、天花粉、牵牛子、金樱根、土贝母、马儿铃、土荆芥、巴豆、芦荟、铁脚威灵仙、大枫子、山慈菇、曼陀罗花、钻地风、夹竹桃、大青叶、泽泻、防已、甘遂、千里光、丁香、铭藤、补骨脂、白头翁、矮地茶、苦参、土牛膝、望江南子、棉花子、腊梅根等)、第二类为动物类中药(鱼胆、海马、蜈蚣、蛇毒等)和第三类为矿物类中药(砒石、砒霜、雄黄、红矾、朱砂、升汞、轻粉、铅丹和明矾等)。再次,关于西药副作用问题,相比老一代的药物,目前,在临床上广泛使用的新一代药物副作用相对较小,且很多副作用和药物剂量不成正比,不一定药物剂量越大副作用就越明显/越多;当然,药物副作用存在个体差异,与个人体质有关(比如;过敏性皮疹),这个是无法预测的。常见误区九:医师给我用最好的药物,这个药物效果最好?事实上:说到选择药物,几乎每个患者都喜欢和医生说给自己或家人用最好的药物,但是,其实,没有最好,只有最合适。不同患者对同一药物反应有差异,包括药物不良反应和药物疗效。即同一个药物,有些患者用则效果很好且副作用很小,而另外一个患者则可能药物效果差或副作用很大。在临床上,每个患者的症状都有其自身特点,个体对药物反应也有自己的特点,患者在接受医生给的最佳方案后效果到底如何,只有用到患者身上才知道。也就是说,所谓的那个药物效果最好,只有患者使用后才能确定。常见误区十:各项检查均正常,就是心慌、胸闷等不适,到我们当地心血管内科看了,医师说我没有病,家人就说我想多了,可是我并没有多想啊,医师,我是不是想多了?我这个到底是啥问题?事实上:严格意义上讲,那个医师说的没有病是指的没有器质性疾病,并不代表没有疾病。其实,功能性疾病(如:焦虑症、抑郁症或其他形式障碍等)都可能有躯体不适症状。如果您确实有身体不适,但是,检查未见明显异常,可以到综合医院心身医学科就诊,明确诊断及治疗方案。不要认识是自己想多了,因为症状有以下特点:该症状的出现不受患者意识的控制,一旦出现则很难通过患者主观控令其改变或消失;症状的内容多与周围客观环境多不相称;症状会给患者带来不同程度的社会功能损害;多数情况下患者因症状而感到痛苦。本文系卢和丽医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。